هزینه‌های سرپایی اعم ازسونوگرافی، سی.تی.اسکن، ام.آر.آی، رادیولوژی، آزمایش و ...

  • دستور پزشک خوانا ممهور به مُهر پزشک در برگه دفترچه بیمه و یا در سربرگ معتبر پزشک
  • اصل صورت‌حساب ممهور به مُهر مرکز درمانی مربوطه دارای آدرس و شماره تماس معتبر مرکز
  • کپی گزارش (REPORT)

هزینه‌های ویزیت (پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص و کارشناس پروانه‌دار)

  • گواهی پزشک با مُهر، امضاء، تاریخ و نام بیمار در سربرگ معتبر پزشک معالج و یا در دفترچه بیمه‌پایه

 هزینه‌های عینک

  • برگه دستور پزشک توسط متخصص یا اپتومتریست و پرینت کامپیوتری نمره هرچشم (مُهر و تاریخ داشته باشد)
  • اصل صورت‌حساب خرید عینک طبی ممهور به مهر مرکز مربوطه دارای آدرس و شماره تماس معتبر

هزینه‌های سمعک 

  • برگه ادیومتري توسط ادیومتریست
  • دستور پزشک مبنی بر خرید سمعک توسط متخصص گوش و حلق و بینی
  • اصل صورت‌حساب خرید سمعک (نام و مشخصات کامل کالا، کد اقتصادی همراه با آدرس و شماره تلفن، شرح مدل، شماره سریال، تعداد قیمت واحد) در صورت‌حساب درج شده باشد
  • فاکتور خرید