راهنمای استفاده بیمه‌شده از سهم بیمه پایه (تأمین اجتماعی)

پرونده خسارت بیمارستانی غیر مستقیم (بستری با استفاده ازبیمه نوین)

  • بستری بیمه‌شده در بیمارستان با استفاده از معرفی‌نامه و پرداخت فرانشیز
  • ارسال نامه شرکت بیمه‌گذار مبنی بر درخواست مدارک بیمه‌شدگان برای ارائه به تأمین اجتماعی( با ذکر نام بیمار، تاریخ بستری و نام مرکز درمانی)

درخواست حداقل سه ماه بعد از زمان بستری بیمه‌شده یا دو ماه از زمان ارجاع صورتحساب از مرکز درمانی به بیمه نوین ارسال شود.

  • بررسی و آماده‌سازی اسناد و مدارک درخواستی توسط کارشناسان اداره خسارت درمان (درصورتی‌که حداقل دو ماه از ارسال صورتحساب مرکز درمانی گذشته و تسویه صورتحساب به‌صورت کامل انجام شده باشد)
  • ارسال اصل پرونده‌ها برای شرکت بیمه‌گذار به‌همراه نامه از جانب بیمه نوین
  • تحویل مدارک به بیمه‌شدگان توسط بیمه‌گذار
  • مراجعه بیمه‌شده به بیمه‌گرپایه (شعب تأمین اجتماعی و ...)، ارائه اصل مدارک و دریافت کپی برابر اصل در زمان تحویل
  • واریز مبالغ به حساب بیمه‌شده از جانب بیمه‌گر پایه برای سهم مربوطه
  • تحویل پرونده (کپی برابر  اصل مدارک + رسید واریزی) از جانب بیمه‌شده به شرکت بیمه‌گذار
  • برگشت پرونده‌ها (کپی برابر  اصل و رسید واریزی) از جانب شرکت بیمه‌گذار به‌همراه نامه برای شرکت بیمه نوین
  • پیگیری و مکاتبه کارشناسان خسارت درمان برای دریافت پرونده‌های برگشت داده نشده از بیمه‌گذار
  • بایگانی پرونده‌ها (کپی برابر  اصل و رسید واریزی) در اداره خسارت درمان

تذکر: مدارک صرفاً به‌همراه نامه برای بیمه‌گذار ارسال شده و پرونده به‌صورت مستقیم به شخص بیمه‌شده تحویل نخواهد شد.

پرونده خسارت بیمارستانی مراجعه مستقیم (بستری بدون استفاده از معرفی‌نامه بیمه نوین)

  • بستری در بیمارستان، پرداخت کل مبلغ هزینه و دریافت اصل کلیه اسناد و مدارک مربوطه
  • مراجعه بیمه‌شده به بیمه‌گرپایه (شعب تأمین اجتماعی و ...)، ارائه اصل مدارک و دریافت کپی برابر اصل در زمان تحویل
  • واریز مبالغ به حساب بیمه‌شده از جانب بیمه‌گر پایه برای سهم مربوطه
  • تحویل کپی برابر  اصل مدارک به‌علاوه رسید واریز سهم بیمه‌گرپایه از جانب بیمه‌شده به بیمه‌گذار
  • ارسال پرونده مذکور به‌همراه سایر مدارک خسارتی بیمه‌شدگان به بیمه نوین
  • پرداخت خسارت توسط بیمه نوین به‌صورت کامل (بدون کسر فرانشیز یا سهم بیمه‌گرپایه) در چارچوب مفاد بیمه‌نامه و سقف تعهدات مربوطه

تذکر: درصورتی‌که بیمه‌شده از دریافت سهم بیمه‌گرپایه انصراف دهد، خسارت مربوطه توسط شرکت بیمه در چارچوب مفاد بیمه‌نامه و سقف تعهدات با کسر فرانشیز پرداخت و پرونده بایگانی خواهد شد. ضمناً پرونده پس از بایگانی به بیمه‌شده برگشت داده نخواهد شد.

پرونده‌های خسارت غیر بستری (پاراکلینیکی و سرپایی)

این نوع پرونده‌ها قابلیت برگشت و پرداخت، توسط بیمه پایه را ندارد و درصورتی‌که در زمان انجام هزینه از دفترچه بیمه پایه استفاده نشده باشد، خسارت با کسر فرانشیز پرداخت و پرونده بایگانی می‌شود. هم‌چنین در صورت درخواست بیمه‌شده، تنها کلیشه رادیولوژی، سی.تی.اسکن و ام.آر.آی برای استفاده‌های بعدی قابل عودت است.