درصورت انصراف کتبی بیمه شده از دریافت سهم بیمه پایه ارائه مدارک زیر الزامی است

  • اصل صورت‌حساب مرکز درمانی (کلیه خدمات ارائه شده در آن مرکز به بیمار)
  • اصل صورت‌حساب پزشکان
  • برگه سِیر بیماري شامل ویزیت‌های روزانه پزشکان با مُهر و امضا
  • اصل گواهی پزشکان معالج مبنی بر نام بیمار و علت بستري و یا ویزیت بیمار ممهور به مُهر و امضاء
  • اصل یا کپی برابر اصل برگه شرح عمل ممهور به مُهر و امضا جراح و کمک جراح
  • اصل گواهی جراح و کمک جراح با مُهر و امضا
  • اصل گواهی متخصص بیهوشی و برگه بیهوشی اتاق عمل با مُهر و امضاء متخصص بیهوشی
  • اصل نسخ دارویی، لوازم مصرفی و اصل فاکتور پروتزها، داروخانه‌ها و یا کپی برابر اصل فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مُهر داروخانه و بیمارستان جهت پروتزها و لوازم مصرفی (درخصوص نسخ دارویی و لوازم مصرفی لیست رایانه‌اي ممهور به مُهر پزشک معالج و مسئول اتاق عمل و متخصص بیهوشی نیز قابل قبول است)
  • لیست آزمایشات، پرتوپزشکی‌ها، توانبخشی، نوارنگاری‌ها و پاتولوژي انجام شده ممهور به مُهر بخش‌هاي مربوطه به همراه گزارشات آنها
  • تصویر گزارش خدمات انجام شده توسط پزشک نظیر آندوسکوپی
  • برگه‌هاي مشاوره‌هاي انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی بر علت مشاوره و جواب مشاوره دهنده است
  • سایر ضمائم باتوجه به صورت‌حساب مرکز درمانی

 در صورتی‌که بیمه‌شده سهم بیمه‌گر اول را دریافت کند، ارائه مدارک زیر الزامی است

  • کپی برابر اصل صورت‌حساب مرکز درمانی بیمه‌گر اول (کلیه خدمات ارائه شده در آن مرکز به بیمار)
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول صورت‌حساب پزشکان
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول برگه سیر بیماري شامل ویزیت‌های روزانه پزشکان با مُهر و امضا
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول گواهی پزشکان معالج مبنی بر نام بیمار و علت بستري و یا ویزیت بیمار ممهور به مُهر و امضا
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول برگه شرح عمل ممهور به مُهر و امضا جراح و کمک جراح
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول گواهی جراح و کمک جراح با مُهر و امضا
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول گواهی متخصص بیهوشی و برگه بیهوشی اتاق عمل با مُهر و امضاء متخصص بیهوشی
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول اصل نسخ دارویی، لوازم مصرفی و اصل فاکتور پروتزها، داروخانه ها و یا کپی برابر اصل فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مُهر داروخانه و بیمارستان جهت پروتزها و لوازم مصرفی (درخصوص نسخ دارویی و لوازم مصرفی لیست رایانه‌اي ممهور به مُهر پزشک معالج و مسئول اتاق عمل و متخصص بیهوشی نیز قابل قبول است
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول لیست آزمایشات، پرتوپزشکی‌ها، توانبخشی، نوارنگاری‌ها و پاتولوژي انجام شده ممهور به مُهر بخش‌هاي مربوطه به همراه گزارشات آنها
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول تصویر گزارش خدمات انجام شده توسط پزشک نظیر آندوسکوپی
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول  برگه‌هاي مشاوره‌هاي انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی بر علت مشاوره و جواب مشاوره‌دهنده است
  • کپی برابر اصل بیمه‌گر اول سایر ضمائم باتوجه به صورت‌حساب مرکز درمانی
  • اصل مدارك هزینه‌هاي خارج از شمول بیمه پایه مثل لوازم مصرفی، دارو
  • تصویر چک پرداختی بیمه پایه یا نامه کتبی بیمه‌گر پایه یا پرینت صورت‌حساب بیمار بابت بستري مربوطه در وجه بیمار مذکور