درصورت انصراف کتبی بیمه شده از دریافت سهم بیمه پایه ارائه مدارک زیر الزامی است
- اصل صورت‌حساب مرکز درمانی (کلیه خدمات ارائه شده در آن مرکز به بیمار)
- اصل صورت‌حساب پزشکان
- برگه سیر بیماري شامل ویزیت‌های روزانه پزشکان با مهر و امضا
- اصل گواهی پزشکان معالج مبنی بر نام بیمار و علت بستري و یا ویزیت بیمار ممهور به مهر و امضاء
- اصل یا کپی برابر اصل برگه شرح عمل ممهور به مهر و امضا جراح و کمک جراح
- اصل گواهی جراح و کمک جراح با مهر و امضا
- اصل گواهی متخصص بیهوشی و برگه بیهوشی اتاق عمل با مهر و امضاء متخصص بیهوشی
- اصل نسخ دارویی، لوازم مصرفی و اصل فاکتور پروتزها، داروخانه‌ها و یا کپی برابر اصل فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر داروخانه و بیمارستان جهت پروتزها و لوازم مصرفی (درخصوص نسخ دارویی و لوازم مصرفی لیست رایانه‌اي ممهور به مهر پزشک معالج و مسئول اتاق عمل و متخصص بیهوشی نیز قابل قبول است)
- لیست آزمایشات، پرتوپزشکی‌ها، توانبخشی، نوارنگاری‌ها و پاتولوژي انجام شده ممهور به مهر بخش‌هاي مربوطه به همراه گزارشات آنها
- تصویر گزارش خدمات انجام شده توسط پزشک نظیر آندوسکوپی
- برگه‌هاي مشاوره‌هاي انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی بر علت مشاوره و جواب مشاوره دهنده است
- سایر ضمائم باتوجه به صورت‌حساب مرکز درمانی
در صورتی‌که بیمه‌شده سهم بیمه‌گر اول را دریافت کند، ارائه مدارک زیر الزامی است
- کپی برابر اصل صورت‌حساب مرکز درمانی بیمه‌گر اول (کلیه خدمات ارائه شده در آن مرکز به بیمار)
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول صورت‌حساب پزشکان
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول برگه سیر بیماري شامل ویزیت‌های روزانه پزشکان با مهر و امضا
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول گواهی پزشکان معالج مبنی بر نام بیمار و علت بستري و یا ویزیت بیمار ممهور به مهر و امضا
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول برگه شرح عمل ممهور به مهر و امضا جراح و کمک جراح
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول گواهی جراح و کمک جراح با مهر و امضا
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول گواهی متخصص بیهوشی و برگه بیهوشی اتاق عمل با مهر و امضاء متخصص بیهوشی
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول اصل نسخ دارویی، لوازم مصرفی و اصل فاکتور پروتزها، داروخانه ها و یا کپی برابر اصل فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر داروخانه و بیمارستان جهت پروتزها و لوازم مصرفی (درخصوص نسخ دارویی و لوازم مصرفی لیست رایانه‌اي ممهور به مهر پزشک معالج و مسئول اتاق عمل و متخصص بیهوشی نیز قابل قبول است
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول لیست آزمایشات، پرتوپزشکی‌ها، توانبخشی، نوارنگاری‌ها و پاتولوژي انجام شده ممهور به مهر بخش‌هاي مربوطه به همراه گزارشات آنها
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول تصویر گزارش خدمات انجام شده توسط پزشک نظیر آندوسکوپی
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول برگه‌هاي مشاوره‌هاي انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی بر علت مشاوره و جواب مشاوره‌دهنده است
- کپی برابر اصل بیمه‌گر اول سایر ضمائم باتوجه به صورت‌حساب مرکز درمانی
- اصل مدارك هزینه‌هاي خارج از شمول بیمه پایه مثل لوازم مصرفی، دارو
- تصویر چک پرداختی بیمه پایه یا نامه کتبی بیمه‌گر پایه یا پرینت صورت‌حساب بیمار بابت بستري مربوطه در وجه بیمار مذکور
انتخاب حالت کور رنگی
سرخ کوری سبز کوری آبی کوری سرخ دشوار بینی سبز دشوار بینی آبی دشوار بینی تک رنگ بینی تک رنگ بینی مخروطیتغییر اندازه فونت:
تغییر فاصله بین کلمات:
تغییر فاصله بین خطوط:
تغییر نوع موس: